Приложение 2 к Правилам приема
Регистрационный номер __________
заведующему государственным бюджетным дошкольным образовательным
учреждением детским садом компенсирующего вида № 118 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга
КОЛЕСОВОЙ ЕЛЕНЕ ВАЛЕРЬЕВНЕ
от ___________________________________________________________________(ФИО заявителя полностью)
адрес проживания___________________________________________________________________тел.: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)
______________________________________________________________ _________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
(дата рождения)
свидетельство о рождении ребенка (№, серия, дата выдачи, кем выдано)___________________________
_________________________________________________________________________________________
место рождения ребенка ___________________________________________________________________
адрес регистрации ребенка _________________________________________________________________
адрес проживания ребенка _________________________________________________________________
в ГБДОУ детский сад компенсирующего вида № 118 Адмиралтейского района Санкт-Петербурга в
группу компенсирующей направленности на полный день (12-ти часовое пребывание)
с «___» ________________ 20___ г.
С лицензией и уставом ГБДОУ детский сад компенсирующего вида № 118 Адмиралтейского района
Санкт-Петербурга, образовательной программой, реализуемой в ГБДОУ детский сад компенсирующего
вида
№
118
Адмиралтейского
района
Санкт-Петербурга
ознакомлен
(а)
дата «________» __________20 ___ г. Подпись ____________________________________________
Даю согласие на обработку персональных данных меня и моего ребенка (приложение 1 к заявлению)
дата «________» __________20 ___ г. Подпись ____________________________________________
Даю согласие на обучение моего ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования:
на русском языке
на родном языке из числа языков народов Российской Федерации, а также право
на изучение родного языка из числа языков народов Российской Федерации
реализуется в пределах возможностей, предоставляемых системой образования,
в порядке, установленном законодательством об образовании.
Даю согласие на психолого-педагогическое обследование, сопровождение и логопедическую
диагностику ребенка в ГБДОУ детский сад компенсирующего вида № 118 Адмиралтейского района
Санкт-Петербурга в соответствии с адаптированной образовательной программой дошкольного
образования
«____ »________________20 _____года.
Подпись заявителя: ______________ /______________/
(подпись)
(расшифровка)
Резолюция заведующего ГБДОУ детский сад компенсирующего вида № 118
Адмиралтейского района Санкт-Петербурга
Зачислить с «______»_________20____г.
Приказ от «_______»_________ 20____г. № _____
Е.В. Колесова
Согласие на обработку персональных данных (приложение 1 к заявлению)
г. Санкт – Петербург
«_________»__________________20_______ г.
Я,_______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Документ, удостоверяющий личность (матери):
_________________________________________________________________________________________
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания:
_________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес фактического проживания)
Я,_______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Документ, удостоверяющий личность (отца):
_________________________________________________________________________________________
(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)
Адрес регистрации по месту жительства:
_________________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания:
_________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес фактического проживания)
Настоящим даю свое согласие Государственному бюджетному дошкольному образовательному
учреждению детскому саду №118 Адмиралтейского сада Санкт – Петербурга, Измайловский пр., д.18
литер В. (далее по тексту - Оператор) на обработку:
моих персональных данных;
персональных данных моего ребенка (подопечного) (далее по тексту – представляемого):
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
дата рождения ребенка _________________________ пол ребенка ____________
свидетельство о рождении ребенка: серия_______ номер_______________________ выдано___________________
__________________________________________________________________________________________
Адрес регистрации ребенка
__________________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ребенка
__________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс и адрес фактического проживания)
а именно, совершение действий, предусмотренных п.3 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152 –
Ф3 «О персональных данных», содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или
от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с
использованием средств автоматизации.
Согласие дается мною для целей оказания мне (представляемому) государственных услуг
предоставляемых государственным бюджетным дошкольным образовательным учреждением детский сад
компенсирующего вида № 118 Адмиралтейского района г. Санкт – Петербурга.
Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о представляемом):
фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, обезличенные фотографические
изображения1 меня и (или) представляемого, адрес, телефон, сведения о документе, удостоверяющем
личность, семейное положение, инвалидность и иная информация, относящаяся к моей личности
(личности представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее – персональные
данные).
Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или
документов, содержащих вышеуказанную информацию, в соответствии с законодательством Российской
Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного
уведомления оператору не менее через 3 (три) месяца до момента отзыва согласия.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении
персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения выше указанных целей,
включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных
действий с моими персональными данными с учетом требований действующего законодательства.
Обработка персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих
основных способов (но не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение,
составление перечней, маркировка.
Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей
необходимо передать персональные данные третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей
к исполнительным органам государственной власти г. Санкт – Петербурга), передачи Оператором
принадлежащих ему функций и полномочий передавать персональные данные таким третьим лицам, их
агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее
согласие дано мною третьим лицам, указанным выше, и такие третьи лица имеют право на обработку
персональных данных на основании настоящего согласия.
Подпись______________________/____________________________________________/
(фамилия, имя, отчество полностью)
Подпись______________________/____________________________________________/
(фамилия, имя, отчество полностью)
«_________»__________________20_______ г.
1
Согласие не требуется в случаях, когда изображение гражданина получено при съемке, которая проводится в местах,
открытых для свободного посещения, или на публичных мероприятиях (собраниях, съездах, конференциях, концертах,
представлениях, спортивных соревнованиях и подобных мероприятиях), за исключением случаев, когда такое
изображение является основным объектом использования (портретная съемка).
